Retinablutung, syn. HARH (High Altitude Retinal Haemorrhage)
Definition der HARH
HARH ist eine flächenartige Netzhautblutung, die in Höhen oberhalb 5000m bei 50% aller Bergsteiger auftritt und selten grössere Probleme verursacht. Sie kann daher auch unbemerkt bleiben. Ab und zu führt sie zu Gesichtsfeldausfällen, welche aber auch eine gute Prognose haben.
Ursachen der HARH
Der erniedrigte O2-Partialdruck in extremen Höhen führt zu einem erhöhten retinalen Blutfluss und Blutvolumen. Hinzu kommen ungewohnte Spitzendrucke bei Anstrengung in der Höhe wie Pressatmung oder Höhenreizhusten (Valsalva-Manöver).
Pathophysiologie der HARH
Die Retina ist die innerste von drei zwiebelschalenartig übereinander liegenden Augapfelschichten. Sie dient der Verschaltung und Weiterleitung des durch den Lichtreiz erzeugten Erregungsimpulses. Die Arterien und -Venen der Retina sind bei einer Augenhintergrundspiegelung (Ophthalmoskopie) gut zu erkennen. Die Stelle des schärfsten Sehens, der gelbe Fleck, enthält keine Gefässe. Hypoxie in extremen Höhen führt über Autoregulationsmechanismen zu einem erhöhten retinalen Blutfluss- und Volumen. Valsalva-Manöver steigern über die Erhöhung des intrathorakalen Druckes und dem daraus resultierenden venösen Rückstau noch den Druck auf das bereits hypoxisch vorgeschädigten Kapillarbett der Retina. Dies führt zu punkt- bis flächenförmigen Blutungen. Die ernste Situation erklärt sich aus der Tatsache, dass gleiche Veränderungen auch an den Gefässen des übrigen Gehirns stattfinden. Multiple kleine cerebrale Blutungen sind also nicht nur beim voll ausgebildeten HACE zu finden. Retinablutungen sind daher ein Warnsignal für ein mögliches HACE.
Symptome der HARH
Schmerzfreie Skotome: „blinde“ Flecken im Blickfeld des Patienten, die meist in der Peripherie auftreten (Zone der Stäbchen). Bei genauerem Hinsehen, also Zentrierung des nicht gesehen Punktes, rückt dieser in die Mitte der Retina (Zone der Zäpfchen) und wird damit scharf gesehen.
Visusabnahme bei Dämmerung: Bei schlechten Lichtverhältnissen übernehmen die Stäbchen der Peripherie vermehrt das Dämmerungssehen. Daher ist der Visusverlust bei den peripher gelegenen Blutungen besonders bei Dämmerung auffällig.
Unscharfes Sehen: Es kommt zu Verwischungen von betrachteten Gegenständen.
Eindruck einer starken Sonnenlichtblendung
Schmutzflecken auf der Brille, die beim Absetzten jedoch nicht verschwinden.
Diagnostik der HARH
Erkennen der klassischen Symptome von fleckförmigen Gesichtsfeldausfällen in grossen und extremen Höhen. Die Hämorrhagien können mittels Ophthalmoskopie als kleine rote Flächen auf der Retina verifiziert werden (Abb. 06). Die Arteriolen und Venolen erscheinen geschlängelt und dilatiert. Die Papille (Eintrittsort des Sehnerven, blinder Fleck) ist ödematös aufgetrieben. Die Stelle des schärfsten Sehens (gelber Fleck) ist aufgrund ihrer Gefässarmut von den Hämorrhagien ausgespart. Wenn nicht ausgedehnte Blutungen auftreten, haben die Patienten daher nur geringe Beschwerden.
Differenzialdiagnostik der HARH
Besonders bei jungen Männern können Glaskörperblutungen vorkommen, die prognostisch weitaus ungünstiger sind. Klinisch imponieren sie zunächst ähnlich wie eine HARH. Retinablutungen anderer Ursache treten bei Traumata des Augapfels, Entzündung oder Perivaskulitis der Retina auf.
Retinopathien bei Hypertonie und Diabetes mellitus mit Exsudationen, Mikroaneurysmen und fleckförmigen Blutungen haben meistens eine längere Anamnese.
Komplikationen der HARH
Bei Hämorrhagien grösserer Netzhautgefässe können akute retinale arterielle oder venöse Zirkulationsstörungen resultieren, die zu bleibenden Skotomen führen.
HARH ist innerhalb von Wochen nach Rückkehr aus der Höhe reversibel. Es können jedoch permanente Gesichtsfeldausfälle nachgewiesen werden, ohne dass der Patient es bemerkt. Selten können infolge narbiger Einziehungen Netzhaut-Glaskörper-Strangbildungen entstehen.
Es sei hier nochmals auf die hohe Korrelation zum HACE hingewiesen. Auch beim Vorliegen eines HAPE ist die HARH häufiger.
Therapie der HARH
Sauerstoff und/oder Abstieg sind die beste Akuttherapie.
Hochdosierte Vitamin C-Therapie soll eine Protektion der Gefässwände bewirken.
Präventiv sind eine ausreichende Akklimatisation und ein langsamer Anstieg.
Bei grösseren rezidivierenden Blutungen kommt eine Laserkoagulation in Frage.
Zusammenfassung
HARH sind punktförmige Retinablutungen, die unter subakutem O2-Mangel und Valsalva-Manöver in extremen Höhen bei 50% aller Bergsteiger auftreten können. Sie bewirken allenfalls geringe Gesichtsfeldausfälle in der Peripherie der Retina. Die Therapie besteht in der O2- und Vitamin-C Gabe. Die Prognose ist gut.